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首次明確參保人員個(gè)人義務(wù)、定期向社會(huì )公開(kāi)醫�；�金情況、建立定點(diǎn)醫藥機構與人員等信用管理制度……2021年5月1日起，《醫療保障基金使用監督管理條例》將正式施行。

　　這是我國醫療保障領(lǐng)域的首部行政法規，明確為老百姓的“看病錢(qián)”劃清不能觸碰的“紅線(xiàn)”，為整個(gè)醫保制度步入法治化奠定了第一塊基石。哪些條款與你有關(guān)？記者采訪(fǎng)了醫保專(zhuān)家與業(yè)內人士。

　　首次具體明確參保人義務(wù)

　　條例亮點(diǎn)之一是首次具體明確參保人員的義務(wù)。

　　“參保人員的行為直接影響醫�；�金的安全與效益�！眹�家醫療保障局副局長(cháng)施子海表示，因此條例要求參保人持本人醫療保障憑證就醫購藥，按照規定享受醫療保障待遇。

　　如果個(gè)人以騙取醫�；�金為目的，采取將本人的醫保憑證交由他人冒名使用、重復享受醫療保障待遇、利用享受醫保待遇的機會(huì )專(zhuān)賣(mài)藥品等方式，騙取醫�；�金，將暫停其醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算3至12個(gè)月，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

　　此外，對于涉嫌騙取醫�；�金支出且拒不配合調查的參保人員，其醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算可以被暫停，而暫停聯(lián)網(wǎng)結算期間發(fā)生的醫療費用，將由參保人員全額墊付。

　　值得注意的是，條例明確應當建立定點(diǎn)醫藥機構、人員等信用管理制度，并將日常監督檢查結果、行政處罰結果等情況納入全國信用信息平臺等，按照國家有關(guān)規定實(shí)施懲戒。

　　中山大學(xué)公共衛生學(xué)院教授黃奕祥表示，要求個(gè)人守信，實(shí)際上就是從法律角度要求全社會(huì )共同參與。

　　向騙保毒瘤“亮劍”勢在必行

　　“醫�；�金監管形勢一直比較嚴峻�！笔┳雍Ｕf(shuō)，醫�；�金使用主體多、鏈條長(cháng)、風(fēng)險點(diǎn)多、監管難度大，欺詐騙保問(wèn)題持續高發(fā)頻發(fā)。

　　據施子海介紹，2020年，60余萬(wàn)家定點(diǎn)醫藥機構被檢查，40余萬(wàn)家違法違規違約定點(diǎn)醫藥機構被處理，223.1億元醫�；�金被追回。一半以上的定點(diǎn)醫藥機構曾在不同程度上存在基金使用問(wèn)題。

　　“我國醫保領(lǐng)域的法制建設滯后，醫�；�金使用監管缺乏具體政策規制�！敝袊�社會(huì )保障學(xué)會(huì )會(huì )長(cháng)鄭功成認為，違規違法使用醫�；�金不僅造成基金流失，也導致了醫保待遇的不公，是影響醫保制度健康持續發(fā)展的“毒瘤”。

　　為避免醫�；�金成為新的“唐僧肉”，條例明確包括醫療保障行政部門(mén)、醫療保障經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫藥機構等基金使用主體責任，并細化醫�；�金使用、監督管理與主體法律責任。

　　如醫療保障經(jīng)辦機構應當定期向社會(huì )公開(kāi)醫�；�金的收入、支出、結余等情況，接受社會(huì )監督。如定點(diǎn)醫藥機構騙取醫�；�金支出，由醫療保障行政部門(mén)責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并規定相應的定量處罰，包括解除服務(wù)協(xié)議、吊銷(xiāo)執業(yè)資格等。

　　“條例為有效實(shí)施醫�；�金使用監管提供了基本依據�！编嵐Τ烧f(shuō)，這是我國醫�；�金管理開(kāi)始步入法治化軌道的重要標志，將正式開(kāi)啟醫�；�金管理的法治之門(mén)。

　　多方聯(lián)手讓監管“長(cháng)牙齒”

　　值得關(guān)注的是，條例明確將構建系統的基金使用監督管理體制機制。

　　就監督管理體制來(lái)說(shuō)，條例明確將構建行政監管、新聞媒體輿論監督、社會(huì )監督、行業(yè)自律相結合的監督體制；就監督管理機制來(lái)說(shuō)，條例將建立醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場(chǎng)監督管理、財政、審計、公安等部門(mén)共同發(fā)力的聯(lián)合監管機制；在醫療保障系統內建立以行政監管為主、協(xié)議管理協(xié)同的監管機制。

　　此外，在強化監管措施方面，條例還規定大數據智能監控、專(zhuān)項檢查、聯(lián)合檢查、信用管理等監管形式。

　　這意味著(zhù)，條例的頒布與實(shí)施將為醫�；�金扎牢監管“籠子”，并讓監管“長(cháng)牙齒”，直逼“痛處”，落到實(shí)處，確保有限的醫療資源用在“刀刃”上。

　　“條例的亮點(diǎn)與進(jìn)步是讓執法有了實(shí)實(shí)在在的落地保障�！敝袊�社會(huì )科學(xué)院經(jīng)濟研究所研究員姚宇認為，條例將進(jìn)一步促進(jìn)行業(yè)規范和自我約束，有效避免過(guò)去醫�；�金監管的“九龍治水”現象，實(shí)現用“一個(gè)本子”讓醫�；�金監管執法落到實(shí)處。

　　鄭功成表示，條例明確建構了包括行政部門(mén)監管、社會(huì )監督、行業(yè)自律、個(gè)人守信四位一體的監管體系，發(fā)出的不只是加強醫�；�金使用監管的明確信號，更是應當履行的法定責任。

附件：《醫療保障基金使用監督管理條例》

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